御所ヶ谷ホームクリニック

御所ヶ谷ホームクリニック
〒810−0073 福岡県福岡市中央区舞鶴1-6-1 ラフォーレ舞鶴2階
TEL:092-739-8525FAX:092-739-8521

御所ヶ谷ホームクリニック

御所ヶ谷ホームクリニック パーソナル・ボディケア・ストレッチ

問診票

問診票Interview sheet

   
患者氏名
ふりがな
性別 女性 男性
生年月日
住所
電話番号 (半角英数)
緊急時電話 (半角英数)
記入者氏名
続柄
まず、次のいずれかにチェックをつけてください。今日の受診は、


当院をお知りになったきっかけは、







今日の受診で特に相談したいこと、期待することを列記してください
歳を重ねるごとに、もの忘れが気になりませんか? しかし、「忘れる」という現象は記憶力低下によるものだけではありません。例えば睡眠不足やうつ状態で心身がくたびれた場合にも、注意力低下にともなって「うっかり」「ど忘れ」がみられます。同じように見える「もの忘れ」でも、その背景となる問題がどこにあるのか、ということによってそこから先の経過は大きく異なると言えます。今回の受診は、脳の働きを詳しく調べるせっかくの機会ですので、もしかしたら認知症につながる兆しがないかどうか、という視点に加え、認知症と紛らわしい症状がないかどうか、という視点からも検査を進めてまいります。
それでは、以下の質問にお答えください。当てはまる項目にチェックを付けてください。
もの忘れ



状況を正しく認識する力(見当識)


状況に正しく対処する力(判断力)

出来なくなったこと(失行・失認)



順序立てて実行する力

性格、行動変化



「気分」「睡眠」「自律神経症状」



日常生活動作



介護上のトラブル(ご本人が記入している場合は、次の設問へお進みください)




ここからは、生活の背景やこれまでの体調管理についてお尋ねします。
出身地
兄弟 例:( )人同胞の( )番目
もともとの性格傾向はどんなですか
(几帳面/おおざっぱ、内向的/社交的、短気/のん気など)
学歴についてお答えください
卒業した小学校
最後に卒業した学校(最終学歴)
仕事に就いた期間と仕事の内容(営業職、事務、主婦、など)を列記してください
例: ○歳〜○歳:○○(仕事の内容)
結婚歴についてお答えください なし あり
上記でありと答えた方 結婚
離婚 年前
死別 年前
子供
現在同居している家族構成を列記してください
最近の生活環境に変化はありますか(引越し、同居、別離、死別など)
家庭での役割分担、趣味の時間など現在の生活活動の一部を列挙してください
今まで続けてきた趣味や役割を最近止めてしまったことがあれば、列挙してください
血縁のある親族の中で、認知症を指摘された方はいらっしゃいますか 続柄
発症年齢
診断名(分かれば)
喫煙や飲酒をしますか。
飲酒 なし あり
飲酒ありと答えた方:何歳頃からですか 歳頃〜
飲酒ありと答えた方:1日の量はどれくらいですか
喫煙 なし あり
喫煙ありと答えた方:何歳頃からですか 歳頃〜
喫煙ありと答えた方:1日の量はどれくらいですか
今までにかかったことのある病気についてお答えください。
かかりつけ医を教えてください
今までにかかったことのある病気についてお答えください。
高血圧 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
糖尿病 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
高脂血症 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
心臓病、不整脈 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
脳梗塞、脳出血 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
甲状腺機能異常 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
うつ病 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
その他の病気
アレルギーはありますか なし あり
アレルギー源:
症状:
介護認定を受けていますか なし あり
要支援: 1 2
要介護: 1 2 3 4 5
担当ケアマネージャー:
事業所名:
利用している介護サービス:
訪問介護
通所介護
訪問看護
訪問リハビリ
福祉用具
短期入所
その他
身長 cm
体重 kg
利き手 右利き 左利き