問診票｜御所ヶ谷ホームクリニック

問診票Interview sheet

歳を重ねるごとに、もの忘れが気になりませんか？しかし、「忘れる」という現象は記憶力低下によるものだけではありません。例えば睡眠不足やうつ状態で心身がくたびれた場合にも、注意力低下にともなって「うっかり」「ど忘れ」がみられます。同じように見える「もの忘れ」でも、その背景となる問題がどこにあるのか、ということによってそこから先の経過は大きく異なると言えます。今回の受診は、脳の働きを詳しく調べるせっかくの機会ですので、もしかしたら認知症につながる兆しがないかどうか、という視点に加え、認知症と紛らわしい症状がないかどうか、という視点からも検査を進めてまいります。それでは、以下の質問にお答えください。当てはまる項目にチェックを付けてください。
患者氏名
ふりがな
性別	女性男性
生年月日
住所
電話番号	（半角英数）
緊急時電話	（半角英数）
記入者氏名
続柄
まず、次のいずれかにチェックをつけてください。今日の受診は、	自分自身の希望で来た本人・家族両方の希望で来た家族の希望で、本人を無理に連れて来た家族以外の人の勧めで来た
当院をお知りになったきっかけは、	近所だから新聞・雑誌の広告電話帳（タウンページ）当院のホームページ当院ホームページ以外のインターネットサイト知人の紹介他の医療機関の紹介介護担当者の紹介その他
今日の受診で特に相談したいこと、期待することを列記してください
もの忘れ	大事なものを置き忘れて、探し回ることが増えましたか知人の名前を思い出せないことが増えましたか「さっきも聞いた」と同じ話の繰り返しを指摘されますか大事な約束をすっぽかしてしまったことがありますか新しい電化製品の操作や新しい作業の手順がなかなか身に付かないと感じますか
状況を正しく認識する力（見当識）	日付や曜日があやふやになり、カレンダーや新聞で確認することが増えましたかしばらく前にあった出来事がどれくらい前のことか期間の感覚が曖昧になりましたか慣れない場所で、もと来た道が分からなくなって迷うことがありましたか顔なじみの人と会っても誰だか分からないということがありましたか
状況に正しく対処する力（判断力）	緊急事態が起きた時（停電、水漏れ、急用での外出など）に適切に対処することが難しいですか適切に買い物することが難しいですか（買い忘れ、買いすぎ、小銭を使いこなせない、など）毎日の日課でも判断がぶれて混乱することがありますか
出来なくなったこと（失行・失認）	今まで使い慣れた道具（リモコンや電話など）の操作に戸惑うことがありますか計算が苦手になりましたか字をうまく書けなくなりましたか話す時に、言葉が思い浮かばず、「あれ」「これ」と言いよどむことが増えましたか聞いた言葉の意味がすぐに思い浮かばず、会話についていけないことがありますか
順序立てて実行する力	同時に複数の作業を行うとき、一方がおろそかになってしまうことがありますか作業の手順が分からなくなって混乱することがありますか作業中に別のことが気になって、もとの作業をほったらかしてしまうことがありますか
性格、行動変化	意欲、活力が低下したと感じますかいい加減になったりだらしなくなったりしましたか食べ物の好みが変わったり偏ったりしましたか調子がいい時と悪い時のムラがありますかいないはずの人が見えたり揺れるカーテンが人の姿に見えたりする錯覚がありますか
「気分」「睡眠」「自律神経症状」	ほとんど1日中ずっと気持ちが沈んでいましたか何に対しても興味がわかず、楽しめませんでしたか夜眠れなかったり、睡眠不足で逆に昼間ウトウトしたりしませんか生々しい夢をみて夜中に大声を出したり、起き出したりすることがありますか動悸、めまいや立ちくらみが増えませんでしたか。または、最近になって便秘がちですか
日常生活動作	整理整頓することが難しくなり、部屋の中が散らかっていませんかお薬を飲み残したり足りなくなったりして、自分で管理するのが心許ないですか洋服の選び方が季節に合わず不釣り合いになりましたか洋服の着替えに介助が必要ですか入浴やトイレで失敗しないように介助が必要ですか
介護上のトラブル（ご本人が記入している場合は、次の設問へお進みください）	探し物が見つからない時に「盗られたに違いない」と勘ぐったり、疑い深くなったりしましたか怒りっぽくなって、夫婦げんか、親子げんかが絶えませんかこだわりの繰り返し行動がみられたり、収集癖がみられたりしませんか徘徊の危険があり、目が離せませんか浪費、高額な契約など財産管理上のトラブルがありますか火の不始末、自動車事故など差し迫った危険の可能性が高いですか
ここからは、生活の背景やこれまでの体調管理についてお尋ねします。
出身地
兄弟	例：（）人同胞の（）番目
もともとの性格傾向はどんなですか（几帳面／おおざっぱ、内向的／社交的、短気／のん気など）
学歴についてお答えください
卒業した小学校
最後に卒業した学校（最終学歴）
仕事に就いた期間と仕事の内容（営業職、事務、主婦、など）を列記してください	例： ○歳〜○歳：○○（仕事の内容）
結婚歴についてお答えください	なしあり
上記でありと答えた方	結婚歳離婚年前死別年前子供人
現在同居している家族構成を列記してください
最近の生活環境に変化はありますか（引越し、同居、別離、死別など）
家庭での役割分担、趣味の時間など現在の生活活動の一部を列挙してください
今まで続けてきた趣味や役割を最近止めてしまったことがあれば、列挙してください
血縁のある親族の中で、認知症を指摘された方はいらっしゃいますか	続柄発症年齢診断名（分かれば）
喫煙や飲酒をしますか。
飲酒	なしあり
飲酒ありと答えた方：何歳頃からですか	歳頃〜
飲酒ありと答えた方：1日の量はどれくらいですか
喫煙	なしあり
喫煙ありと答えた方：何歳頃からですか	歳頃〜
喫煙ありと答えた方：1日の量はどれくらいですか
今までにかかったことのある病気についてお答えください。
かかりつけ医を教えてください
今までにかかったことのある病気についてお答えください。
高血圧	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
糖尿病	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
高脂血症	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
心臓病、不整脈	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
脳梗塞、脳出血	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
甲状腺機能異常	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
うつ病	なしあり歳頃〜ありの場合：内服治療歴について教えてくださいなしあり歳頃〜
その他の病気
アレルギーはありますか	なしありアレルギー源：症状：
介護認定を受けていますか	なしあり要支援： 1 2 要介護： 1 2 3 4 5 担当ケアマネージャー：事業所名：利用している介護サービス：訪問介護通所介護訪問看護訪問リハビリ福祉用具短期入所その他
身長	cm
体重	kg
利き手	右利き左利き