御所ヶ谷ホームクリニック

御所ヶ谷ホームクリニック
〒810−0073 福岡県福岡市中央区舞鶴1-6-1 ラフォーレ舞鶴2階
TEL:092-739-8525FAX:092-739-8521

御所ヶ谷ホームクリニック パーソナル・ボディケア・ストレッチ

御所ヶ谷ホームクリニック パーソナル・ボディケア・ストレッチ
〒810-0073 福岡県福岡市中央区舞鶴1-6-1 ラフォーレ舞鶴301
TEL:092-406-5025営業時間 月〜金:13:00〜22:00 土:10:00〜19:00

御所ヶ谷ホームクリニック

御所ヶ谷ホームクリニック パーソナル・ボディケア・ストレッチ

問診票

問診票Interview sheet

患者氏名
ふりがな
性別 女性 男性
生年月日
電話番号 (半角英数)
緊急時電話 (半角英数)
記入者氏名
続柄
まず、次のいずれかにチェックをつけてください。今日の受診は、


当院をお知りになったきっかけは、







今日の受診で特に相談したいこと、期待することを列記してください
歳を重ねるごとに、もの忘れが気になりませんか? しかし、「忘れる」という現象は記憶力低下によるものだけではありません。例えば睡眠不足やうつ状態で心身がくたびれた場合にも、注意力低下にともなって「うっかり」「ど忘れ」がみられます。同じように見える「もの忘れ」でも、その背景となる問題がどこにあるのか、ということによってそこから先の経過は大きく異なると言えます。今回の受診は、脳の働きを詳しく調べるせっかくの機会ですので、もしかしたら認知症につながる兆しがないかどうか、という視点に加え、認知症と紛らわしい症状がないかどうか、という視点からも検査を進めてまいります。
それでは、以下の質問にお答えください。当てはまる項目にチェックを付けてください。
もの忘れ



新しい電化製品の操作や新しい作業の手順がなかなか身に付かないと感じますか
状況を正しく認識する力(見当識)


状況に正しく対処する力(判断力)

出来なくなったこと(失行・失認)



順序立てて実行する力

性格、行動変化



「気分」「睡眠」「自律神経症状」



日常生活動作



介護上のトラブル(ご本人が記入している場合は、次の設問へお進みください)




ここからは、生活の背景やこれまでの体調管理についてお尋ねします。
出身地
兄弟 例:( )人同胞の( )番目
もともとの性格傾向はどんなですか
(几帳面/おおざっぱ、内向的/社交的、短気/のん気など)
学歴についてお答えください
卒業した小学校
最後に卒業した学校(最終学歴)
仕事に就いた期間と仕事の内容(営業職、事務、主婦、など)を列記してください
例: ○歳〜○歳:○○(仕事の内容)
結婚歴についてお答えください なし あり
上記でありと答えた方 結婚
離婚 年前
死別 年前
子供
現在同居している家族構成を列記してください
最近の生活環境に変化はありますか(引越し、同居、別離、死別など)
家庭での役割分担、趣味の時間など現在の生活活動の一部を列挙してください
今まで続けてきた趣味や役割を最近止めてしまったことがあれば、列挙してください
血縁のある親族の中で、認知症を指摘された方はいらっしゃいますか 続柄
発症年齢
診断名(分かれば)
お酒やタバコをのみますか。
飲酒 なし あり
飲酒ありと答えた方:何歳頃からですか 歳頃〜
飲酒ありと答えた方:1日の量はどれくらいですか
喫煙 なし あり
喫煙ありと答えた方:何歳頃からですか 歳頃〜
喫煙ありと答えた方:1日の量はどれくらいですか
今までにかかったことのある病気についてお答えください。
かかりつけ医を教えてください
高血圧 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
糖尿病 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
高脂血症 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
心臓病、不整脈 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
脳梗塞、脳出血 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
甲状腺機能異常 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
うつ病 なし あり 歳頃〜
ありの場合:内服治療歴について教えてください
なし あり 歳頃〜
その他の病気
アレルギーはありますか なし あり
アレルギー源:
症状:
介護認定を受けていますか なし あり
要支援: 1 2
要介護: 1 2 3 4 5
担当ケアマネージャー:
事業所名:
利用している介護サービス:
訪問介護
通所介護
訪問看護
訪問リハビリ
福祉用具
短期入所
その他
身長 cm
体重 kg
利き手 右利き 左利き